피 해 신 고 서

※ 피해 유형 : 성희롱·성폭력 □ 인권침해 □ 직장 내 괴롭힘 □

신고일:           년       월      일

1. 피해자 직접 신고

이름		성별	남 ▢ 여 ▢	생년월일
소속			학번/사번
연락처			E-mail
주소
분류	교수▢ 강사▢ 재학생▢ 대학원생▢ 직원▢ 기타▢

2. 제 3자 신고

피해자	이 름		성별	남 ▢ 여 ▢	나이
	소 속			학번/사번
	연락처			E-mail
	주소
	분류	교수▢ 강사▢ 재학생▢ 대학원생▢ 직원▢ 기타▢
신고인	피해자와의 관계	친구▢ 선·후배▢ 교수▢ 동료▢ 상사▢ 기타▢		학번/사번
	연락처			E-mail
	신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예▢ 아니오▢

3. 피신고인 인적사항

이 름		성별	남 ▢ 여 ▢	나이
소속			연락처
분류	재학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 교수▢ 직원▢ 기타▢		피해자와의 관계

4. 피해내용

일시		장소
구체적인 피해내용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록해주십시오(관련 자료가 있을 경우 첨부) 일시 2. 장소 3. 피해내용

5. 위반행위시 신고인이 취한 사항

6. 신고인의 행동에 대한 피신고인의 반응

7. 신고인이 원하는 조치

1. 규정에 따른 조치

2. 조정·중재

3. 개인적 수준의 사과 (재발방지 약속 등)

4. 기타

8. 증인

1. 피해행위를 목격한 사람이 있거나, 피해행위를 알고 있는 사람이 있는 경우 이를 기재해 주십시오.

2. 증인을 작성할 때, 증인의 연락처도 함께 기재해 주십시오.

9. 증빙서류

- 사실 관계 증명에 도움이 되는 증거나 자료가 있는 경우 별도로 첨부해주시고, 아래에 증빙서류 제목을 기재해     주십시오

10. 개인정보 및 민감정보 수집·이용 동의

· 수집된 정보는 아래 목적 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

· 정보 수집·이용 목적 : 원활한 사건처리(상담·조사 등)를 위한 목적에 사용됩니다.

· 수집하는 개인정보 및 민감정보

- 개인정보 : 성명, 성별, 생년월일, 나이, 소속, 학번/사번, 연락처, E-mail, 주소

- 민감정보 : 성희롱‧성폭력 사안에 대한 피해내용, 상담 및 조사내용, 요구사항, 피신고인 인적사항

· 정보 보유 및 이용 기간 : 10 년

※ 신고인은 정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 상담 및 사건처리에 원활한 상담·조사·처리에 제한을 받을 수 있습니다.

위 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?    예 □    아니오 □

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월    일

신고인            (서명 또는 인)

광주대학교 인권센터 귀중