자  퇴  원

학적사항

학부(과)

학    번

학    년

성    명

연 락 처

전화번호

본인:                     보호자:

자퇴사유

□재수  □편입  □취업  □유학  □가사  □경제사
□직장  □공무원시험  □자격증  □질병  □휴식

구체적 사유:

지도교수

의견 및 서명

의견 :

지도교수 :

서명

학생지원처

의견및확인

의견 :

장학담당자:

서명

환불

대상

체크

보호자계좌정

입금은행명

계좌번호

예금주

학생과의 관계

* 학자금 융자 신청자는 우선 상환이 되며, 차액분 발생시 계좌로 입금 됩니다.

붙임

서류

① 제적생 등록금 반환신청서 1부 ② 보호자 통장사본 1부.

③ 가족관계증명서 1부(보호자가 등재되어 있는 확인서류)

※ 자퇴원 제출시 환불관련서류를 제출하지 않는 경우 환불이 진행되지 않습니다.

□

◉ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리목록	개인정보 항목	보유 및 이용 기간
자퇴 업무 처리	위 학적사항, 연락처, 자퇴사유, 계좌정보(환불 대상자에 한함)	준영구

※ 계좌정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 등록금 환불에 제한을 받을 수 있습니다.

계좌정보 수집 및 이용 :  □ 동의함    □ 동의하지 않음

붙임서류: 본인 신분증 사본 1부, 보호자 통장사본 1부, 가족관계증명서1부(보호자가 등재되어 있는 확인서류), 등록금 반환신청서 1부(환불대상자)

본인은 위와 같이 자퇴하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

신청인 :                    서명

보호자 :                    서명      (관계 :              )

광주대학교 총장 귀하

제적생 등록금 반환신청서

학    생

인적사항

학부(과)

성  명

학번

집전화

휴대폰

현주소

보 호 자

입금계좌

입금은행명

계좌번호

예금주

학생과의 관계

* 학자금 융자 신청자는 우선 상환이 되며, 차액분 발생시 계좌로 입금 됩니다.

붙임서류

① 본인 신분증 사본 1부 ② 보호자 통장사본 1부.

③ 가족관계증명서1부(보호자가 등재되어 있는 확인서류)

관련규정

대학등록금에 관한 규정(교육부령 제225호) 제6조 2항 등록금 반환기준, 학칙 제33조(등록금의 반환)

사 유 발 생 시 기	반 환 금 액
신입․편입학생 : 입학일 전일까지 재학생 : 학기 개시일 전일까지	납입금(입학금, 수업료) 전액 납입금(수업료) 전액
학기개시일부터 35일까지	수업료의 6분의 5 해당액
학기개시일에서 35일이 지난날부터 60일까지	수업료의 3분의 2 해당액
학기개시일에서 60일이 지난날부터 90일까지	수업료의 2분의 1 해당액
학기개시일에서 90일이 지난 날	반환하지 아니함

위와 같이 본인은 수강신청 학점 보다 등록금을 초과 납부하여 반환신청하오니,

계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.

20   년   월    일

신청자:                   (서명)

보호자:                   (서명)

(반드시 보호자 서명(사인) 하셔야 합니다.)

광주대학교 총무처장 귀하

※개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보처리목록	개인정보 항목
등록포기	학과,학번(수험번호),성명,생년월일,주소,핸드폰,자택,등록포기사유,은행계좌정보

◎개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 등록금환불을 받을 수 없습니다.

본인은 위 목적을 위한 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

신청자:                   (서명)  보호자:                   (서명)

위 임 장
본인(위임 하는 자)		보호자(위임 받는 자)
성 명		성 명
학부(과)		관 계
학 번
연 락 처		연 락 처
위임 내용
등록금 환불금액을 보호자 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.
본인은 위와 같은 위임 내용에 대한 모든 권한을 위 대리인에게 위임 합니다.
20 년 월 일
위임자 : (인)
광주대학교 총무처장 귀하

※ 자퇴 절차

위 자퇴원을 작성하여 본인, 보호자 서명 후 지도교수님 면담 및 결재(서명)과 학생지원처 장학담당자 서명을 받은 후 첨부 서류와 함께 수업학적팀(행정관 5층)에 본인이 직접 제출하시기 바랍니다.

다.

절차

① 본인, 보호자 서명

② 지도교수 면담 및 지도교수 의견과 서명

③ 학생지원처 장학담당자 의견과 서명

④ 수업학적팀(행정관 5층)제출

▣ 구비서류(확인 후 돌려드립니다)

- 본인 신분증 사본 1부

- 가족관계증명서 1부(보호자가 등재되어 있는 확인서류)

- 등록금 환불 대상자 구비 서류

※ - 제적생 등록금 반환신청서 1부,

- 보호자 통장사본 1부

☎ 문의 : 광주대학교 교무처 수업학적팀  062-670-2737,2072