[별지 제1호 서식]

공 익 신 고 서

접수일자		접수번호

1. 공익신고자의 인적 사항
성명		생년월일
주소		연락처
2. 공익침해행위자
성명		생년월일
주소		연락처
3. 공익신고의 내용
공익신고의 취지 및 이유
공익신고의 사실 내용	※ 구체적 위반 사항 등 해당 공익침해행위의 내용을 가급적 자세히 기재하여 주시기 바랍니다.
증거자료 등 첨부서류
타 기관에 제보 등 여부

규정 제8조에 따라 증빙자료를 첨부하여 위와 같이 공익신고서를 제출합니다.

년     월     일

신고자                   (인 또는 서명)

광주대학교 총장 귀하

[별지 제2호 서식]

개인정보 수집 및 이용동의서

1. 공익신고
제목
접수일자		접수번호
2. 공익신고자
성명		생년월일
주소		연락처
3. 공익신고의 내용
개인정보 수집 및 이용 동의 여부	[조사·확인과정] 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 조사·확인하는 과정(내부결재 및 신고자 보호·보상 절차 포함)에서 별도의 통지없이 귀하의 인적 사항 또는 신고 내용 관련 정보를 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 ※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부한 경우에는 공익제보 접수과정에서 제출한 의견에 제한을 받을 수 있습니다.

위 신고자 본인은 인적 사항 등 개인정보 수집 및 이용에 동의함을 확인합니다.

년     월     일

신고자                   (인 또는 서명)

광주대학교 총장 귀하